医保三重保障制度：一是城乡居民基本医疗保险，二是大病保险，三是医疗救助。其中，前两项是针对所有参保人员的普惠报销政策，第三项是针对困难群体的特惠报销政策。

　　（一）城乡居民基本医疗保险

　　城乡居民基本医疗保险待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇和住院医疗待遇。

　　1、普通门诊：参保人员在医保定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生所（社区卫生服务站）门诊就医，不设起付标准，门诊合规费用按照60%的比例进行报销；县级定点医疗机构起付标准按次设定，每次50元，一个自然日内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，县级定点医疗机构报销比例为50%；年度最高支付限额300元。

　　纳入“高血压糖尿病”保障范围的参保居民，需采取药物治疗者，首先按门诊统筹政策给予治疗用药保障，在门诊统筹年度限额用完后，高血压年度增加150元限额，糖尿病年度增加170元限额，若同时患有高血压和糖尿病，则年度增加200元限额。增加限额部分的合规费用按50%比例报销。

　　2、门诊慢性病：根据南阳市医疗保险中心文件通知，从2024年2月起，城乡居民门诊慢性病增加4种达到23种。参保居民通过慢性病鉴定后，发生的符合门诊慢性病种的门诊医疗费用不设起付线，实行定点治疗、限额管理。

　　为方便全省参保人员门诊慢性病申报，缩短办理时限、简化办理流程，自2024年7月1日起，全省范围内实现门诊慢性病申报、认定全流程网上办理。具体申报流程如下：

　　第一步：在微信或支付宝搜索“河南医保”小程序；

　　第二步：进入“河南医保”小程序，点击页面下方“我要办”模块；

　　第三步：在门诊慢性病服务栏目点击“门诊慢性病个人申报”模块或“门诊慢性病亲属代申报”模块；

　　第四步：依次填写登记上传相关病历资料后，提交申报。

　　各乡镇（街道）、村（社区）、帮扶责任人、驻村干部及各医疗机构工作人员要做好宣传、引导、协助办理。

　　3、重特大疾病：符合我省、市重特大疾病标准的参保居民治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付线。重特大疾病住院病种有33种，在限价标准内的医疗费用由基本医疗保险基金按比例支付，支付比例分别为：县级医疗机构80%、市级医疗机构70%、省级医疗机构65%。

　　重特大疾病门诊病种有31种，限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，支付比例为80%。

　　4、住院：乡级医院（含社区卫生服务机构）起付线为200元，最高报销比例为90%;县级医院（二级及以下医院）起付线为 500元，最高报销比例为85%；市级二级及相当规模以下医院起付线为600元，最高报销比例为75%；市级三级医院起付线为1200元，最高报销比例为75%;省级二级及相当规模以下医院起付线为1200元，最高报销比例为70%;省级三级医院及省外医院起付线为2000元，最高报销比例为60%。

　　出院时年满80周岁以上的老人，住院报销比例在现行政策的基础上提高5个百分点。

　　14周岁以下（含14周岁）的参保居民住院起付标准相应降低50%。

　　5、最高支付限额：城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元（含门诊统筹、门诊慢性病、重特大疾病、住院等统筹基金支付金额）。

　　（二）大病保险

　　在一个自然年度内，参保居民发生的住院或者门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，剩余的合规医疗费用超过大病保险起付标准后，由大病保险分段按比例报销。大病保险保费从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保居民个人不用缴费，重点对高额医疗费用给予补偿，进一步提高参保居民的医疗保障水平。

　　1、报销政策：参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用（含规定的门诊重特大疾病）经基本医疗保险报销后，个人负担的政策范围内医疗费用超过1.1万元以上部分，由大病保险资金按以下比例报销：1.1万元-10万元（含10万元）部分，按60%的比例报销；10万元以上部分，按70%的比例报销。大病保险年度内最高支付限额为40万元。

　　2、困难群众倾斜政策：对参加城乡居民基本医疗保险的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，大病保险起付线较普通居民降低50%，为5500元；合规自付医疗费用分段支付比例较普通居民提高5个百分点，5500元-10万元（含10万元），大病保险支付65%；10万元以上部分，大病保险支付75%；年度支付不设封顶线。

　　居民基本医疗保险和大病保险都是在就医的医保定点医院直接报销。

　　（三）医疗救助

　　对基本医疗保险、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。六类救助对象：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者。

　　其中特困人员、低保对象、返贫致贫人口可直接享受医疗救助，低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者发生的医疗救助费用实行依申请救助。

　　1、住院救助：对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准按2500元/年确定，因病致贫重病患者的住院救助起付标准按6000元/年确定。对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。

　　2、门诊救助：门诊救助不设起付标准，对在定点医药机构发生的9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。9类门诊救助病种：终末期肾病(门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。

　　3、救助限额：住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元，对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。

　　4、倾斜救助：对市域内和规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内年度自付医疗费用超过12000元以上的部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。

　　5、“一单制”结算：特困人员、低保对象、返贫致贫人口在南阳市内定点医疗机构实行“一单制”结算；低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者发生的医疗救助费用实行依申请救助，首次救助申请通过后，再次发生的医疗救助费用实行市域内“一单制”结算。

　　特困人员、低保对象在南阳市域内就医医院直接报销。南阳市外就医需到所在乡镇（街道）便民服务大厅医保窗口递交相关材料手工报销。